附表一
宝鸡市渭滨区贫困学生信息采集表
学校: 填表时间:
姓名
性别
出生年月
年级
毕业时间
学校名称
家庭住址
联系电话
家庭成员及收入情 况
在校表现及
意见
学校盖章
年 月 日
县(区)资助管理中心意见
盖 章
市资助管理
中心办公室